预算管控下的总预算付款：全面解读其本质、影响要素及实际操作

一、总额预付概述

总额预付是预算管理中的一种关键策略。简言之，它指的是医疗保险机构依据与定点医疗机构协商确定的年度预算总额来支付医疗费用。这一年度预算总额是在综合考量多种因素后确定的，例如参保人数、发病率及医疗服务价格等因素。

从预算管理的视角来看，总额预付旨在通过设定支出上限来有效管控医疗费用。这好比为医疗费用支出设置了一个“天花板”，防止其无节制地增长。这对医保基金的合理运用具有重要意义。例如，在某个城市，若没有总额预付制度，医保基金可能因医疗服务需求的持续增加和医疗费用的不断上涨而面临巨大压力，甚至出现入不敷出的情况。而总额预付制度的实施，可使医保经办机构提前进行规划和资金分配，确保医保基金的可持续性。

二、总额预付的影响因素

（一）参保人群特征

参保人群的年龄分布、性别比例以及健康状况等因素会影响总额预付的额度。通常，老年人口占比高的地区，由于老年人更容易患病且需要更多的医疗服务，其总额预付额度可能相对较高。例如，在一些老龄化严重的城市，慢性疾病的发病率较高，如高血压、糖尿病等，这需要在制定总额预付时充分考虑这部分人群的医疗需求。

（二）疾病谱

不同地区的疾病谱存在差异。某些地区可能传染病发病率较高，而另一些地区则可能慢性非传染性疾病更为普遍。疾病谱的不同决定了医疗服务的类型和数量需求不同。如果一个地区以心血管疾病为主要病种，那么在总额预付中就要考虑到心脏搭桥、血管介入等昂贵的治疗手段所需的费用，确保预算能够覆盖相应的医疗服务。

（三）医疗服务价格

医疗服务价格的高低直接影响总额预付的额度。新医疗技术的应用、药品价格的波动等因素都会引起医疗服务价格的变化。例如，当一种新的抗癌药物进入市场且价格昂贵时，如果有较多患者需要使用这种药物，那么在确定总额预付时就必须考虑到这部分新增的药品费用支出。此外，不同等级的医院，其医疗服务价格也有所不同，三级甲等医院的诊疗费、手术费等往往比基层医院高，这也是影响总额预付分配的因素之一。

三、总额预付的优势

（一）费用控制

总额预付最显著的优势在于有效控制医疗费用。由于已经确定了年度预算总额，医疗机构在提供医疗服务时会更加审慎地使用医疗资源。他们会尽量避免不必要的检查、治疗和住院，减少医疗浪费现象。例如，在过去没有总额预付制度时，一些医疗机构可能会为了增加收入而让患者进行过多的重复检查，现在在总额预付的约束下，医疗机构会更加注重检查的必要性，根据患者的实际病情进行合理安排，从而有效降低医疗费用的不合理增长。

（二）促进医疗机构管理优化

总额预付促使医疗机构加强内部管理。为了在预算总额内提供优质的医疗服务并保证自身的经济效益，医疗机构会优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。比如，改善挂号、就诊、检查、取药等环节的衔接，减少患者的等待时间。同时，医疗机构还会加强成本核算，合理配置医疗人员和设备资源，提高设备的利用率。例如，一些医院可能会根据各科室的患者流量和疾病类型，合理调配医生和护士的数量，避免人力资源的闲置或过度紧张。

（三）推动分级诊疗

总额预付有助于推动分级诊疗体系的建立。在总额预付制度下，不同层级的医疗机构会根据自身的功能定位和服务能力分担医疗服务任务。基层医疗机构会承担更多的常见疾病的诊治和预防保健工作，因为这样可以更高效地利用医疗资源，并且符合成本效益原则。而大医院则更多地承担疑难重症的诊治工作。例如，一些感冒、咳嗽等小病患者会被引导到社区卫生服务中心进行诊治，而不是一股脑地涌向大医院，这样既减轻了大医院的负担，又提高了基层医疗机构的利用率，有利于整个医疗卫生体系的协调发展。

四、总额预付面临的挑战

（一）医疗服务质量风险

在总额预付的压力下，部分医疗机构可能会过度关注成本控制，从而影响医疗服务质量。例如，减少必要的检查项目或者缩短患者的住院时间。有些医院可能为了节省开支，对一些病情复杂的患者没有进行全面深入的检查，导致误诊或漏诊的情况发生。或者为了尽快腾出病床，让患者过早出院，影响患者的康复效果。这种因总额预付带来的潜在医疗服务质量风险是需要重视的问题。

（二）激励机制扭曲

总额预付可能会扭曲医疗机构的激励机制。由于预算总额是固定的，医疗机构可能缺乏积极收治患者尤其是重病患者的动力。因为重病患者往往需要更多的医疗资源和更高的医疗费用，这可能会超出预算总额，影响医疗机构的经济效益。相反，医疗机构可能更倾向于接收病情较轻、治疗成本较低的患者，这与医疗服务的公平性和可及性原则相违背。

（三）预算制定的准确性

准确制定总额预付的预算是一项艰巨的任务。如前所述，影响预算的因素众多且复杂多变。参保人数可能因人口流动而发生变化，疾病谱可能随着环境、生活方式等因素的改变而改变，医疗服务价格也会受到政策、市场等多种因素的影响。如果预算制定过高，会造成医保基金的浪费；如果预算制定过低，则可能导致医疗机构无法提供足够的医疗服务，影响患者的就医权益。

五、应对总额预付挑战的策略

（一）建立质量监控机制

为避免医疗服务质量下降，医保经办机构需建立完善的质量监控机制。定期对医疗机构的医疗服务质量进行评估，涵盖检查项目的合理性、诊断的准确性、治疗效果等方面。对于发现的问题及时进行纠正，并根据质量评估结果调整总额预付额度或给予相应的奖惩措施。例如，如果一家医院的医疗服务质量始终保持在较高水平，那么在下一年度的总额预付中可以适当给予一定比例的奖励额度；反之，如果医疗服务质量出现严重问题，则减少其总额预付额度。

（二）调整激励机制

重新构建适合总额预付制度的激励机制。可以通过设立额外的奖励基金，对于积极收治重病患者且医疗服务质量达标的医疗机构给予奖励。同时，对于推诿重病患者的行为进行严厉处罚。例如，根据重病患者的收治比例、治愈率等指标来评定医疗机构的绩效，绩效优秀的医疗机构可以获得额外的资金奖励，以此来鼓励医疗机构在控制成本的同时，不忽视对重病患者的救治。

（三）提高预算制定的科学性

要提高总额预付预算制定的科学性，需建立更为精准的数据收集和分析系统。收集包括参保人群详细信息、疾病发病数据、医疗服务价格动态等多方面的数据，并运用大数据分析技术对这些数据进行深入挖掘。同时，邀请医疗专家、经济学家等多方面的专业人士参与预算制定过程，综合考虑各种因素的相互作用，提高预算的准确性。例如，可以建立一个动态的预算调整模型，根据实际情况的变化及时对预算总额进行调整。

六、总额预付在不同地区的实践案例

（一）上海的总额预付实践

上海在总额预付方面拥有丰富的经验。在制定总额预付额度时，上海市充分考虑了本地的人口结构、疾病流行趋势以及医疗服务价格水平等因素。通过多年的实践，上海的医保基金实现了较为稳定的运行。同时，上海还建立了有效的质量监管体系，在控制医疗费用的同时保障了医疗服务质量。例如，上海的部分医院在总额预付制度下，积极开展临床路径管理，优化医疗服务流程，提高了医疗效率和质量。并且，上海还通过信息化手段加强了医保部门与医疗机构之间的沟通与协作，及时解决预算执行过程中出现的问题。

（二）江苏的总额预付探索

江苏省在总额预付的探索过程中，注重结合当地的实际情况调整政策。江苏省的不同地区经济发展水平和医疗需求存在差异，所以在总额预付的具体操作上采取了差异化的策略。一些经济发达地区，由于医疗资源丰富，对总额预付